Plan hier een afspraak met mij

 

Door onderstaand formulier in te vullen kunt u aangeven wanneer u het liefst een afspraak zou willen inplannen. Er wordt dan zo spoedig mogelijk contact met u opgenomen voor het vastleggen van de afspraak. 

Let op, dit formulier is alleen om een indicatie te geven voor het maken van een afspraak. Alleen wanneer er telefonisch of via e-mail een afspraak tot stand komt kunt u hier rechten aan ontlenen.

 

Uw naam:
Adres incl huisnummer:
Postcode en Plaats:
Telefoonnummer:*
E-mailadres:*
Ik wil graag een afspraak inplannen op één van de volgende dagen:*
     
Ik heb een voorkeur voor een dagdeel::*
   
Vraag of opmerking:
Typ de tekens over:* Captcha

 

Disclaimer

 

Therapeut & Praktijk leest of bewaart geen informatie vanuit het contactformulier. U krijgt wel een kopie toegestuurd voor uw eigen administratie. Wees er van bewust dat het sturen van deze e-mail geen zekere vorm van communicatie is, het kan zijn dat het bericht om onbedoelde redenen, niet bij de therapeut terecht komt. Dit contactformulier is geen e-mailconsult en dient ook niet als zodanig te worden gebruikt. Het dient alleen om in contact te komen met de therapeut van uw keuze zodat hij of zij zo spoedig mogelijk contact met u kan opnemen.